Vstupný dotazník

Kontaktné údaje

Meno dieťaťa *

Dátum narodenia dieťaťa *

Meno a priezvisko rodiča *

Telefonický kontakt *

Kontaktný email *

Dátum vyplnenia dotazníka

Adresa trvalého bydliska

Ulica a číslo domu *

PSČ *

Mesto *

Krajina *

Korešpondenčná adresa *

Je rovnaká ako adresa trvalého bydliska

Je odlišná (prosím uveďte)

Korešpondenčná adresa

Ulica a číslo domu *

PSČ *

Mesto *

Krajina *

Úvod

Boli dieťaťu niekedy stanovené diagnózy ako napr. poruchy sluchu, dyslexia, dysgrafia, dyspraxia, ADHD, ADD alebo iné? Ak áno, aké? *

Prítomné symptómy a ťažkosti – čo vnímate u dieťaťa ako problém? *

Neurológia

Objavili sa počas tehotenstva nejaké zdravotné problémy? napr. vysoký krvný tlak, prílišné zvracanie, riziko potratu, vážne vírusové ochorenia, vysoká emočná záťaž, stres a iné? Ak áno, prosím uveďte. *

V ktorom týždni tehotenstva sa dieťa narodilo? *

Bol pôrod nejakým spôsobom nezvyčajný alebo náročný po akejkoľvek stránke? *

Dialo sa po pôrode niečo neobvyklé napr. dieťa malo deformáciu lebky, prudké krvácanie, krvnú podliatinu alebo výron, ťažkú novorodeneckú žltačku, biely povlak na koži, prípadne si vyžadovalo nejakú inú intenzívnu starostlivosť napr. inkubátor? *

Malo dieťa v prvých 13.týždňoch nejaké ťažkosti so saním, častým zvracaním jedla, kolikou alebo iné ťažkosti s kŕmením?

Bolo dieťa kojené?

Prešlo dieťa štádiom štvornožkovania? Ak áno, v akom veku? *

V akom veku začalo dieťa hovoriť prvé slová? *

V ako veku začalo dieťa používať prvé vety? (dve slová) *

Prekonalo dieťa nejaké chirurgické operácie?

Bol rečový vývin dieťaťa oneskorený alebo inak špecifický? *

Prekonalo dieťa niekedy úraz mozgu alebo akékoľvek iné úrazy (vrátane vybitých zubov a silných nárazov a úderov)? Ak áno, prosím popíšte. *

Vyskytol sa u dieťaťa po ktoromkoľvek očkovaní nejaký zdravotný či psychický problém? (napr. nevoľnosti, choroba, psychický nekľud, zvýšená plačlivosť, úzkosť alebo zmeny v správaní) *

Býva vášmu dieťaťu nevoľno pri cestovaní?

Má dieťa problém s čítaním?

Má dieťa problém s písaním?

Má dieťa problém s koncentráciou? Dokáže sa sústrediť len veľmi krátku chvíľu?

Trpelo dieťa častými ochoreniami typu ORL (nos, uši, hrdlo) – časté zápaly priedušiek, nádchy, zápaly uší? *

Zamieňa si pri písaní niektoré písmená alebo určité písmená alebo slová vynecháva?

Anamnéza

Boli dieťaťu vybraté mandle? *

Áno

Nie

Uveďte, ktoré mandle boli vybraté

krčné

nosné

Trpelo/trpí dieťa alergiami? Ak áno, uveďte akými. *

Trpí dieťa potravinovou intoleranciou? Ak áno, popíšte bližšie. *

Máva bolesti hlavy? Ak áno, ako často?

Máva bolesti brucha? Ak áno, ako často?

Vývin

Prekonalo dieťa opakujúce sa zápaly uší? *

Áno

Nie

Absolvovalo dieťa vyšetrenie zvané Tympanometria? *

Áno

Nie

*

Výsledok bol v norme

Bol zistený nález

Absolvovalo dieťa vyšetrenie zvané Audiometria? *

Áno

Nie

*

Výsledok bol v norme

Bol zistený nález

Existuje nejaký problém so sluchom, ktorý nemôže byť vyriešený pomocou laryngológie?

Situácia vášho dieťaťa

Malo vaše dieťa ušné infekcie/výtok z uší/alebo problémy so sluchom najmä vo veku do 3 rokov? *

Je pomalšie pri odpovedaní na hovorené otázky alebo informácie?

Má problém zapamätať si hovorené informácie alebo inštrukcie?

Áno

Nie

Nesprávne chápe slová?

Áno

Nie

Je alebo bolo v starostlivosti/terapii napr. psychoterapia, logopédia, ergoterapia, fyzioterapia, prípadne iné? Ak áno, kedy? *

Správanie

Má vaše dieťa menší/minimálny záujem o hry vyžadujúce fantáziu napr. rolové hry alebo príbehy plné fantázie?

Má vaše dieťa problémy so zaspávaním alebo budením sa v noci? *

Cíti sa vaše dieťa nešťastné alebo vystrašené, keď je mimo domáceho prostredia? *

Má nízku sebadôveru?

Áno

Nie

Ťažko si nachádza kamarátov?

Áno

Nie

Je dieťa ľahko podrážditeľné? *

Áno

Nie

Večer býva veľmi unavené?

Áno

Nie

Výrazne potrebuje rutinu (stály režim, pravidelnosť, na ktorú je zvyknuté)? *

Áno

Nie

Často si zapcháva uši? *

Áno

Nie

Je precitlivelé na vône?

Áno

Nie

V škole

Vyskytujú sa problémy v škôlke/škole? *

Vyskytli sa v rodine alebo v škole okolnosti, ktoré mali/majú výraznejši vplyv na vývoj vášho dieťaťa? *

Je dieťa v škole zasnívané? *

Áno

Nie

Je v triede nepozorné (napr. lebo nie je schopné vnímať učiteľa dlhší čas)? *

Áno

Nie

Má dieťa problém sústrediť sa pri rušivých zvukoch? Pracuje sa mu lepšie v situácii 1:1, než v triede s deťmi? *

Áno

Nie

Nie vždy zareaguje na svoje meno, keď je oslovené v skupine?

Áno

Nie

Zdá sa, že nerozumie, čo bolo povedané?

Áno

Nie

Uprednostňuje rolu pozorovateľa – sleduje čo robia ostatní predtým, než nasleduje verbálne inštrukcie?

Áno

Nie

Má problém počúvať alebo nasledovať inštrukcie, ak zároveň vykonáva inú činnosť? *

Áno

Nie

Príprava domácich úloh trvá obvykle dlhšie, než by bolo nutné? *

Áno

Nie

Má problém riešiť úlohy samostatne?

Áno

Nie

Sluch

Je ľahko vyrušiteľné? *

Áno

Nie

Je precitlivelé na zvuky? *

Áno

Nie

Zamieňa si podobne znejúce slová ? *

Áno

Nie

Často si vyžaduje opakovanie otázky, alebo povedaného?

Áno

Nie

Zrak

Bolo dieťa vyšetrené pre ťažkosti so zrakom?

Áno

Nie

Nosí/nosilo dieťa okuliare? Ak áno, aké?

Reč

Hovorí nezrozumiteľne, nevýrazne alebo pomaly, rýchlo, zmätočne? *

Má vaše dieťa potiaže vyslovovať, naučiť sa nové slová, rozširovať si slovnú zásobu? *

Má vaše dieťa potiaže začať rozhovor alebo pokračovať v ňom? *

Má plochý a monotónny hlas? *

Áno

Nie

Má slabú slovnú zásobu? *

Áno

Nie

Chabá vetná štruktúra (vyjadruje sa jednoducho)? *

Áno

Nie

Má slabé porozumenie pri čítaní?

Áno

Nie

Ťažko nachádza slová aby sa vyjadrilo? *

Áno

Nie

Má slabé vnímanie času, priestoru, hodnoty peňazí?

Áno

Nie

Pozornosť

Keď vaše dieťa dostane položenú otázku, stáva sa, že vyrukuje s odpoveďou skôr, než je otázka dopovedaná?

Je pre vaše dieťa náročné hrať sa v tichosti/pokojne? *

Máte dojem, že vaše dieťa nepočúva, keď s ním hovoríte?

Koordinácia

Mýli si vaše dieťa pravú a ľavú stranu, keď má určiť stranu alebo keď dostane inštrukciu s jednou zo strán?

Absolvovali ste vyšetrenie u JIAS terapeuta a dotazník posielate na základe jeho odporúčania?

Áno

Nie

Ciele a očakávania

Podstupuje dieťa v súčasnosti nejakú terapiu iného druhu? Ak áno, popíšte. *

Aký je váš hlavný cieľ, ktorý by ste chceli dosiahnuť ? Aké sú vaše ciele a očakávania od diagnostiky a intervencie? *

Ak ste vybrali iné, prosím uveďte bližšie