Vstupný dotazník dospelý klient

Kontaktné údaje

Meno a priezvisko *

Dátum narodenia *

Telefonický kontakt *

Kontaktný email *

Dátum vyplnenia dotazníka

Adresa trvalého bydliska

Ulica a číslo domu *

PSČ *

Mesto *

Krajina *

Korešpondenčná adresa *

Je rovnaká ako adresa trvalého bydliska

Je odlišná (prosím uveďte)

Korešpondenčná adresa

Ulica a číslo domu *

PSČ *

Mesto *

Krajina *

Úvod

Boli Vám niekedy stanovené diagnózy ako napr. poruchy sluchu, dyslexia, dysgrafia, dyspraxia, ADHD, ADD alebo iné? Ak áno, aké? *

Prítomné symptómy a ťažkosti – čo vnímate ako problém? *

Opíšte prosím subjektívne, ako vnímate svoje problémy so sluchom doma.

Opíšte prosím subjektívne, ako vnímate svoje problémy so sluchom v práci, mimo domu, v každodenných situáciách.

Anamnéza

Kedy bol naposledy vyšetrený Váš sluch? Aký typ vyšetrenia bol realizovaný?

Kedy bol naposledy vyšetrený Váš zrak?

Mali ste ušné infekcie/ výtoky z uší / alebo akékoľvek problémy so sluchom či ušami?

Podstúpili ste ORL operatívne zákroky? Ak áno, aké a kedy?

Máte problém s pískaním v ušiach? Ak áno, v ktorom uchu? Pretrváva tento stav neustále, alebo nastáva len občas?

Navštevovali ste alebo aktuálne navštevujete logopéda? Ak áno, aký konkrétny problém sa usilujete vyriešiť?

Vyskytujú sa v rodine problémy v oblasti reči, čítania, pravopisu? Ak áno, aké?

Mali ste problém s nepozornosťou počas štúdia / Vášho vzdelávania?

Trpíte alergiami? Ak áno, uveďte akými. *

Trpíte potravinovou intoleranciou? Ak áno, popíšte bližšie. *

Máte bolesti hlavy? Ak áno, ako často?

Máte bolesti brucha? Ak áno, ako často?

Auditívne vnímanie, schopnosť počúvať a porozumieť

Mávate „denné sny“, akoby ste boli duchom neprítomný/á?

Máte problém sústrediť sa pri rušivých zvukoch okolia, pracuje sa Vám lepšie v konštalácii 1:1?

Nie vždy zareagujete na svoje meno, keď ste oslovený/á v skupine?

Máte problém s porozumením toho, čo bolo povedané?

Je pre Vás náročné počúvať, resp. vykonávať inštrukcie, ak paralelne robíte niečo iné?

Uprednostňujete rolu pozorovateľa, sledujete, čo robia ostatní predtým, než nasledujete verbálne inštrukcie?

Je pre Vás náročnejšie vykonávať niektoré aktivity/úlohy samostane?

Máte problém zapamätať si hovorené informácie, alebo inštrukcie?

Ťažšie spoznávate nových ľudí, ťažšie si nachádzate priateľov?

Máte problém vnímať a nasledovať verbálne inštrukcie?

Ste precitlivelý/á na určité zvuky, resp. určité zvuky Vám vadia?

Máte problémy so zvukmi z okolia (napr. vnímate ich intenzívnejšie ako hovorenú reč, alebo iné...)?

Stáva sa Vám, že nesprávne pochopíte / neporozumiete niektoré slová?

Pozornosť

Je pre Vás náročné zostať dlhšie sedieť na jednom mieste?

Je pre Vás náročné v interakcii v skupine vyčkať, kým prídete na rad?

Keď dostanete položenú otázku, stáva sa, že odpovedáte skôr než je otázka dopovedaná? Resp. stane sa Vám, že dokončujete vety za iných, skôr než to oni stihnú?

Máte ťažkosti postupovať podľa ištrukcií, alebo dokončiť zadané úlohy?

Odbiehate od nedokončených úloh a aktivít k ďalším?

Je pre Vás náročné vykonávať aktivity v tichosti/pokojne? príklad:

Je pre Vás náročné vykonávať aktivity vyžadujúce sústredenosť v hlučnom prostredí?

Stáva sa Vám, že budíte u iných dojem, akoby ste ich nepočúvali pri rozhovore?

Strácate, resp. hľadáte často svoje osobné veci? (Napr. veci bežnej dennej potreby ako kľúče, okuliare, peňaženku a pod.)

Dostávate sa často do riskantných / nebezpečných situácií bez toho, aby ste si toho boli vedomí a bez toho, aby ste nebezpečenstvo vedome vyhľadávali?

Správanie

Je pre Vás náročné rešpektovať autority alebo pravidlá?

Stáva sa Vám, že prenášate Vaše emócie, alebo frustrácie na iných?

Ste citlivejší/ia, beriete si veci osobne, ľahko sa Vás dotlnú?

Je pre Vás ťažšie odpúšťať a zabúdať na subjektívne krivdy?

Sú pre Vás zmeny v kažodennom živote, alebo zmeny prostredia zdrojom stresu?

Zaťažujú, alebo obťažujú Vás aktivity vyžadujúce fantáziu, napr. rolové hry a podobné?

Je pre Vás ťažké nadväzovať kontakty / priateľstvá s novými ľuďmi?

Vykonávate svoje povinosti/ každodenné pracovné úlohy s nevôľou?

Koordinácia

Máte ťažkosti pri uväzovaní kravaty, viazaní šnúrok na mašličku a podobne?

Dokážete vykonať cviky, ako napríklad mlynské kolo, kotrmelec?

Stáva sa Vám často, že sa udriete (neúmyselne), prípadne narazíte do predmetov, alebo osôb?

Trpíte nevolnosťami pri cestovaní? (autom, loďou, iným dopravným prostriedkom)

Mali ste do vyššieho veku problém s enurézou (pomočovaním)? Ak áno, do akého veku?

Mýlite si niekedy pravú a ľavú stranu, napr. keď máte určiť stranu, alebo keď dostanete inštrukciu s jednou zo strán?

Reč

Vnímate u seba pomalosť pri odpovedaní na hovorené otázky, alebo informácie?

Máte pocit, že Vám chýba sebavedomie, keď príde na rozprávanie?

Máte potiaže udržať očný kontakt, keď rozprávate, alebo počúvate?

Máte pocit, že máte slabšie sebavedomie aj mimo rozprávania?

Máte, resp. mali ste v detstve potiaže zapísať si svoje myšlienky, aj keď ste vedeli, o čom by ste rád/a písal/a?

Máte, resp. mali ste v detstve potiaže vyslovovať určité hlásky, alebo zhluky hlások?

Máte, resp. mali ste v detstve potiaže vyslovovať dlhé slová?

Máte, resp. mali ste v detstve potiaže vyslovovať, naučiť sa nové slová, rozširovať si slovnú zásobu?

Hovoríte nezrozumiteľne, nevýrazne, alebo pomaly, rýchlo, zmätočne?

Máte ťažkosti v správnom používaní prízvuku a dôrazu v reči? Používate ich nesprávne, alebo monotónne?

Je pre Vás náročné zaspievať tóny podľa ukážky v správnej intonácii?

Máte, resp. mali ste v detstve potiaže tvoriť správne vety, pri rozprávaní?

Máte, resp. mali ste v detstve potiaže klásť otázky (nie z dôvodu hanblivosti)?

Máte, resp. mali ste v detstve potiaže začať rozhovor, alebo pokračovať v ňom?

Absolvovali ste vyšetrenie u JIAS terapeuta a dotazník posielate na základe jeho odporúčania?

ano

nie

Ciele a očakávania

Podstupujete v súčasnosti, alebo podstupovali ste v minulosti nejaké terapie/ intervenčné programy? napr. psychoterapiu, logopedickú intervenciu, fyzioterapiu, prípadne iné? Ak áno akú a kedy? *

Aký je váš hlavný cieľ, ktorý by ste chceli dosiahnuť ? Aké sú vaše ciele a očakávania od diagnostiky a intervencie? *

Ak ste vybrali iné, prosím uveďte bližšie